“【专题】杜捷夫教授：我的心脏要不要放支架？选择什么样的支架？”

前面介绍过，冠心病是冠心病心脏病的简称，给心脏供血的血管(冠状动脉)发生动脉粥样硬化形成狭窄。

动脉粥样硬化的原因是体内过多的胆固醇沉积在动脉血管壁上形成斑块，斑块表面看起来像“粥样硬化斑块”，因此被称为动脉粥样硬化斑块。 胆固醇堆积过多会导致动脉血管变窄，水中的杂质会变成水垢堵塞管。

冠状动脉血管狭窄超过50%则诊断为冠心病，狭窄超过70%则影响心肌供血则发生心绞痛。 斑块因外界某些因素破裂后，形成血栓完全堵塞血管时，冠脉血管供血部的心肌发生坏死是心肌梗塞，严重时可引起猝死！

此时在发生闭塞的冠脉血管内紧急放置支架，可以扩张狭窄或闭塞的血管，恢复冠状动脉的血流和心肌的供血。

冠心病的治疗一般分为药物治疗、支架介入手术和外科搭桥手术治疗三种方法。

早年治疗冠心病只有药物治疗，药物治疗可以缓解冠心病心绞痛的症状，但治疗未能达到消除血管狭窄的效果。 因为在这个临床上一直在探索能够处理冠状动脉血管狭窄的方法。

1969年

人类完成了第一次胸外科搭桥手术，开创了冠心病外科手术治疗的先河。 然而，早期外科手术的治疗需要心脏停搏，手术创伤大，围手术期死亡风险高，有一定的限制。

1977年

第一例采用冠状动脉专用球囊导管在左前下行支狭窄部行扩张手术，明显改善了患者狭窄前下行支。 但是，早期介入手术的首要问题是术后急性梗阻仍达30%，术后再狭窄率达3050%，影响介入治疗效果。

1980年

科学家们发明了冠状动脉内支架的途径，大大降低了术后急性梗阻发生率，减少了急诊搭桥手术和急性心肌梗死的发生率，介入后的再狭窄发生率也降低到了20~30%左右。

再狭窄的首要原因是金属丝损伤冠状动脉血管内皮，支架置入后金属丝存在于动脉血管内，血管内皮有自我修复功能，因此血管内皮持续受到刺激容易增殖，支架内动脉血管内管腔狭窄，即“支架置入后再狭窄”，从而导致“血管狭窄”。

于是临床医生开始改良，诞生了第一代药物洗脱支架( des )。 其原理是在金属线外缠绕聚合物搭载抗血管内皮增殖药，在血管内皮损伤后一段时间内持续抑制血管内皮细胞的增殖，明显降低支架内再狭窄发生率。

但是，第一代药物洗脱支架( des )由于药物剂量大、药物释放长，严重影响内皮的修复功能，暴露的聚合物可能会在血管壁引起炎症反应等副作用。 临床上开始研究如何维持药物洗脱支架的特点，降低支架内再狭窄发生率，降低安全隐患，即支架内血栓发生率。 这就诞生了第二代药物洗脱支架。

第二代支架临床效果相当好，降低了药物洗脱支架的特征支架内再狭窄发生率，也降低了支架内血栓发生的安全隐患，支架内血栓发生率明显减少，1年支架内血栓发生率为26%。

该第二代支架是迄今为止临床研究验证最多的冠脉内植入支架，目前，新型冠脉支架为了验证自身的安全性和比较有效性，通常以第二代药物洗脱支架为对照组。

但是，药物洗脱支架最终释放药物时，聚合物涂层还存在，支架的金属线持续刺激血管壁，血管壁的炎症反应也持续。 这是否会促使临床研究者们思考减少冠状动脉血管内皮炎症反应发生的方法？ 于是第三代冠状动脉支架诞生了。

第三代冠状动脉支架主要对药物承载方法进行了改进，主要分为两类。

一种是将永久存在的聚合物材料变为可降解聚合物，药物释放结束后，聚合物也逐渐分解，最终只剩下光杆的金属线，减少炎症反应，理论上可以减少晚期支架内血栓的发生风险。

另一种支架完全抛弃聚合物，使用特殊结构的金属丝直接搭载药物，在金属支架的线上打孔，将抗血管内皮增生的药物放入洞里慢慢释放。 目前小样本量的研究效果还不错，但还需要更大规模的临床验证其效果。

这三代冠状动脉支架的主体结构都是金属线，初期是不锈钢线，后来变成各种合金，现在以钴铬合金和铂铬合金为主，所以现在新移植的支架患者只要是钴铬合金或铂铬合金材料，患者都要进行磁共振检查

金属线支架可以永久存在于血管中，支撑力持续是好处，坏处是支架内可能发生再狭窄、支架内血栓、甚至支架断丝等极端情况。 为了提高支架的安全性和比较有效性，出现了生物吸收性支架的概念。

第4代支架(生物吸收性分解性支架)，从骨骼到周边都使用具有吸收性的材料，聚合物和金属线都使用。 支架置入后结构随着时间的推移逐渐分解，这样的第四代生物降解性支架中含有镁合金金属支架和降解性铁金属支架、聚乳酸、无水聚酸、聚碳酸酯支架等高分子聚合物类降解性支架，其中，优选为左旋聚乳酸( prolycarbonate，

生物降解材料用于支架具有划时代的意义，但降解支架的降解时间缺乏准确的标准。 分解时间过短可能会引起冠状动脉血管的弹性收缩，进而大幅增加狭窄的概率。 分解时间过长，支架内内膜过度增生，支架内血栓发生的可能性也增加。

药物包裹的可降解支架能够抑制内膜增生，也存在药物释放速度、持续时间与支架降解速度是否平衡的问题。 分解性支架的宣传还有可能受到限制。

虽然存在这些问题，但随着医学科学技术的迅速发展，有了相应的处理方案，相信可降解支架在血管介入治疗方面将有更大的舞台。

(未完成，期待下一期)

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